Tras una lesión cerebral pueden aparecer alteraciones cognitivas, pero es muy frecuente además la aparición de trastornos emocionales y del comportamiento. Mientras que las primeras son fácilmente evaluadas y tratadas, no ocurre lo mismo con las alteraciones emocionales y de conducta, lo que constituye un reto en la actualidad para los profesionales que atienden estas patologías.

Alteraciones de la conducta

Las alteraciones emocionales y de conducta son muy frecuentes tras una lesión cerebral y en la mayoría de las ocasiones son el déficit más incapacitante para el paciente. Los trastornos de conducta constituyen un importante escollo para la reincorporación del paciente a su entorno familiar, social o laboral, ya que estas alteraciones además persisten en el tiempo.

Las alteraciones de la conducta que manifiestan los pacientes pueden dividirse desde un punto de vista funcional en conductas:

• Por defecto. El síndrome más característico es la apatía, que se acompaña de falta de iniciativa, impersistencia, aplanamiento afectivo, indiferencia, etc.
• Por exceso. Encontramos conductas o reacciones exageradas como la irritabilidad, impaciencia, cambios de humor, obstinación, inquietud, llamadas de atención, indiscreción, etc.
• Inadecuadas. Aquí se dan la pérdida del control de impulsos, comentarios socialmente inadecuados o agresividad, entre otras.

Desde un punto de vista funcional

La labilidad hace referencia a la inestabilidad emocional y se manifiesta por irritabilidad, impaciencia y oposicionista. La desinhibición hace referencia a la incapacidad para controlar los impulsos, y se manifiesta por impulsividad, infantilismo, comer o hablar en exceso o llevar a cabo conductas o comentarios socialmente inadecuados. La agresividad puede ser verbal o física y puede dirigirse contra los demás o contra uno mismo.
La apatía consiste en una reducción de conductas que suele acompañarse de indiferencia emocional y aplanamiento afectivo. Se caracteriza por desmotivación y falta de iniciativa o espontaneidad. La personalidad paranoide hace referencia a la suspicacia, la duda, el resentimiento o la sospecha.
Los trastornos psicopatológicos que con mayor frecuencia aparecen tras daño cerebral son la depresión y la ansiedad. A veces estas alteraciones responden a la misma lesión o disfunción cerebral y, en otras ocasiones, se deben a una reacción por parte del sujeto ante la dificultad que le supone asumir sus limitaciones o los cambios que en su vida ha producido el daño cerebral.

Las emociones

Las emociones y la cognición podrían entenderse como dos perspectivas de un mismo proceso (Manzanero y Álvarez, 2015): El sistema emocional puede ser entendido como un sistema de emergencia que puede irrumpir espontáneamente en una conducta urgente para seleccionar rápidamente un comportamiento. El sistema cognitivo, es capaz de analizar exhaustivamente situaciones complejas y planificar estrategias de respuestas.

Las emociones deben ser entendidas como señales internas, estados fisiológicos de acción rápida y adaptativa, que dirigen nuestra supervivencia, responden rápidamente ante aquellas situaciones que atentan contra nuestra integridad e influyen en otros aspectos como la motivación, aprendizaje, toma de decisiones, cognición, conducta y adaptación.

En relación a los sentimientos según Antonio Damasio, un sentimiento es una idea de cómo se encuentra el cuerpo en un momento determinado, de qué sentimos en el cuerpo reflejado en esa parte del cerebro encargada de representar ese estado del cuerpo.

El psicólogo Vilayanaur S. Ramachandran llama a las neuronas espejo «neuronas de la empatía» por ser las implicadas en la comprensión de las emociones. «El mensaje más importante de las neuronas espejo es que demuestran que verdaderamente somos seres sociales. Las neuronas espejo son las que nos impregnan de las emociones de los demás (Tirapu, 2008).

Expresiones básicas

Paul Ekman y Carrol Izard llegaron a la conclusión de que había seis tipos de expresiones básicas: sorpresa, miedo, rabia, asco, alegría y tristeza. De estas emociones básicas se puede distinguir además entre emociones positivas y negativas.

• La alegría destaca como la emoción positiva por excelencia ya que facilita la interacción social y provoca sentimientos de seguridad y satisfacción.
• La sorpresa es un estado transitorio que se manifiesta ante sucesos repentinos e inesperados. Su aparición detiene los procesos previos que nos tenían ocupados para desplazar nuestra atención hacía el estímulo sorpresivo.
• La tristeza implica soledad y desánimo y suele relacionarse con las pérdidas en general y con el cambio de rol en nuestro grupo social.
• La ira nos moviliza contra el estímulo molesto dando lugar a conductas de ataque.
• El asco conlleva el rechazo de un estímulo físico o psicológico.
• El miedo es la anticipación de una amenaza o peligro, originando incertidumbre e inseguridad, además de un irrefrenable deseo de salir huyendo.

La cognición social

Se entiende por cognición social el conjunto de procesos cognitivos que se activan en situaciones de interacción social. Estos procesos nos permiten percibir, evaluar y responder ante dicha situación, valorando no solo las propias impresiones sino infiriendo además las opiniones, creencias o intenciones de los demás y respondiendo, por tanto, en consecuencia.

La cognición social se compone de diferentes subprocesos (Green, Olivier, Crawley, Penn y Silverstein, 2005; Green et al. 2008):

• Percepción social. Incluye las capacidades para valorar reglas y roles sociales, así como para valorar el contexto social.
• Conocimiento social o conocimiento de los aspectos propios de cada situación social, lo que permite a la persona saber cómo debe actuar, cuál es su rol y el de los demás en esa situación o las reglas que rigen en ese momento.
• Estilo o sesgo atribucional. Forma en que cada persona interpreta y explica las causas de un resultado determinado, ya sea positivo o negativo.
• Teoría de la mente, hace referencia a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias.
• Procesamiento emocional. Este hace referencia a la capacidad para comprender, expresar y manejar las emociones.
• Empatía. Davis (1996) la definió como el conjunto de constructos que incluyen los procesos de ponerse en el lugar del otro.

La empatía cognitiva se describe como la habilidad para crear una teoría sobre el estado mental y cognitivo de otra persona, teniendo en cuenta su perspectiva (saber lo que otro sabe).
Por otro lado, la empatía emocional es la capacidad para experimentar una respuesta empática únicamente observando y percibiendo una emoción experimentada por otra persona, la cual engloba diferentes procesos como el reconocimiento y el contagio de emociones, y la capacidad para compartir el dolor (sentir lo que otro siente) (Tirapu et al).

Evaluación de la conducta, emociones y cognición social

Para la valoración del estado emocional y la conducta es muy importante realizar una entrevista con la familia, ya que muchas de las conductas problema que exhibe el paciente no se producen en la consulta, sino en el ambiente cotidiano de este.

Para valorar estos aspectos, utilizamos escalas de conducta. Algunos instrumentos ampliamente utilizados como:

• Escala de depresión de Hamilton (1960), es una entrevista semiestructurada de 17 ítems y valora los síntomas de ansiedad fisiológica, por un lado, y de ansiedad psíquica por otro.
• Escala de depresión de Beck, valora el nivel general de depresión como emociones negativas, nivel de actividad, problemas de interacción, sentimientos de menosprecio y síntomas físicos. La desventaja del uso de estos cuestionarios reside en la capacidad del paciente para autojuzgar y valorar sus alteraciones.
• Inventario neuropsiquiátrico (NPI). Mediante la entrevista con el familiar se pregunta la existencia del síntoma y se anota además la frecuencia, intensidad y la molestia que produce en el cuidador.

Cognición Social

Para valorar la cognición social, podemos valorar los siguientes aspectos:

1. Para valorar cómo el sujeto dota de valor emocional y social los estímulos, se ha apostado por la evaluación del reconocimiento facial de emociones o reconocimiento de expresiones faciales mediante el test de las expresiones faciales.
2. Comprensión de falsas creencias como forma de valorar aspectos relacionados con la teoría de la mente (ToM) o capacidad para mentalizar y ponerse en el lugar del otro, esto se realiza con tareas de creencias de primer y segundo orden.
3. Utilización social del lenguaje mediante las historias de Happé que se crearon inicialmente para valorar la atribución de intenciones a los demás en niños con autismo.
4. Comportamiento social mediante el test de faux pas o meteduras de pata (Baron- Cohen et al., 1991). En esta prueba los sujetos deben leer diez historias en las que el protagonista «mete la pata» en distintas situaciones sociales junto con diez historias de control.
5. Por último, para la valoración de la conciencia de enfermedad se utiliza el cuestionario de autoconciencia de los déficits o Self Awareness déficit inventory, SADI (Fleming, Strong y ashton, 1996) que valora los tres aspectos jerárquicos de la conciencia de enfermedad: el conocimiento de los propios déficits, la conciencia de las limitaciones que estos provocan y el establecimiento de expectativas realistas de recuperación.

Intervención en las alteraciones que afectan a la conducta I

Existen varias aproximaciones para el abordaje de los trastornos de conducta que se utilizan frecuentemente de forma combinada, estos son (Bruna, Roig, Puyuelo, Junqué y Ruano, 2011):

• El tratamiento farmacológico. es muy útil y necesario es los siguientes problemas de conducta y emocionales: En la depresión y la labilidad emocional se utilizan fármacos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram, entre otros. La irritabilidad y la desinhibición, responden bien a fármacos serotoninérgicos y monoaminérgicos que restauran la neurotransmisión. En cuanto a los trastornos del sueño los fármacos de elección son las benzodiacepinas como el lorazepam, la trazodona o la mirtazapina.
• La modificación de conducta consiste en la aplicación de las técnicas de modificación de conducta clásicas a los pacientes con daño cerebral. Las técnicas de modificación de conducta más utilizadas son las basadas en el refuerzo y en el castigo. El refuerzo se aplica para aumentar la emisión de una conducta adecuada, así seguirá una consecuencia agradable a dicha conducta. El castigo, por el contrario, se aplica para disminuir la emisión de una conducta inadecuada y consiste en proporcionar una consecuencia negativa después de la conducta inapropiada, o bien privar al paciente de experiencias agradables.

Intervención en las alteraciones que afectan a la conducta II

• La rehabilitación neuropsicológica. Con el entrenamiento en funciones ejecutivas mejora el control de los impulsos, la inhibición o la flexibilidad cognitiva. Otra habilidad muy importante que hay que trabajar con los pacientes es la capacidad para ser consciente de sus déficits o limitaciones, esto es, mejorar la conciencia de la enfermedad o de los déficits, ya que en la medida en que el paciente es consciente de sus alteraciones, podrá colaborar en las técnicas de conducta e incluso poner él mismo los medios para mejorar sus déficits.
• La psicoterapia no es un método normalmente de elección en casos de daño cerebral puesto que frecuentemente el paciente presenta deterioro o déficits cognitivos importantes. Además de ello, los pacientes presentan problemas de introspección, de razonamiento, falta de control de impulsos o dificultad para reconocer sus déficits. Por todo ello resulta inviable en la mayoría de los casos realizar este tipo de intervención y solo será posible en casos de afectación leve e indemnidad de las facultades cognitivas.
• La intervención familiar. En primer lugar, es muy importante formar e informar a la familia y explicarles que las alteraciones de conducta son una consecuencia de la lesión en el cerebro. En segundo lugar, es de suma importancia dar pautas de manejo conductual al familiar y entrenarle en las técnicas de modificación de conducta, ya que todas estas técnicas deben aplicarse no solo en consulta, sino sobre todo, en la vida cotidiana del paciente, en su día a día. Por último, debemos ayudar a la familia a conseguir una adecuada adaptación a la nueva situación que está viviendo, ya que además es previsible que continúe en el tiempo.

Bibliografía:

• Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington VA: Asociación Americana de Psiquiatría.
• Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.
• Guallart, M., Jiménez, M., Tuquet, H., Pelegrín, C., Olivera, J., Benabarre, S., y Tirapu, J. (2015). Validación española de la Iowa Rating Scale for Personality Change (IRSPC) para la valoración de los cambios de personalidad en pacientes con daño cerebral adquirido. Revista de Neurología, 60(1), 17-29.
• Manzanero, A. y Álvarez, M. A. (2015). La memoria humana. Aportaciones desde la neurociencia cognitiva. Madrid: Pirámide.