El progresivo envejecimiento de la población ha incrementado el número de personas con deterioro cognitivo o demencia. Los trastornos neurodegenerativos comportan cambios físicos, cognitivos, emocionales y del comportamiento, que además se alargan en el tiempo y empeoran de forma progresiva, afectando a la calidad de vida del paciente y de sus familiares.
Envejecimiento normal
En lo que se refiere a las capacidades neuropsicológicas, es importante distinguir entre envejecimiento normal y patológico.
El envejecimiento normal es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009) como el proceso fisiológico que ocasiona cambios en las características de las personas durante todo el ciclo vital, estos cambios producen una limitación de la adaptabilidad del organismo en relación con el medio y los ritmos en que estos cambios se producen en los diversos órganos de un mismo individuo o en distintos individuos que no son iguales. La mayoría de las personas experimentan un envejecimiento normal, donde no existe patología neurodegenerativa, el deterioro que se produce es leve y responde a los cambios normales que se producen en el cerebro sano al envejecer, mientras que en el envejecimiento patológico el deterioro es más acentuado y responde a un trastorno neurodegenerativo (Barroso, Correia y Nieto, 2011).
En el envejecimiento normal se produce una dilatación de los ventrículos y los surcos y una disminución del peso y el volumen cerebral global, que afecta tanto a la corteza cerebral como a la sustancia blanca, con un deterioro anteroposterior, donde las zonas frontales se deterioran primero, de esta forma el perfil de afectación cognitiva se corresponde con una alteración de las capacidades asociadas al funcionamiento prefrontal.
En el envejecimiento patológico distinguimos entre dos entidades distintas, el deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia. Existe cierta controversia en torno al DCL. Algunos autores lo consideran como el estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia; otros como una entidad propia (Pelegrín y Olivera, 2008).
Deterioro cognitivo leve
El deterioro cognitivo leve (DCL) se refiere a los procesos de deterioro cognitivo que van más allá del propio proceso del envejecimiento, pero que no cumplen los criterios de demencia. El DCL presenta las siguientes características y criterios según Pelegrín y Olivera (2008):
- Queja subjetiva de memoria o cognitiva corroborada por un familiar.
- Constatación de un deterioro cognitivo y funcional de entre seis meses y un año en relación con las capacidades previas.
- Constatación de un trastorno de memoria o de otras funciones cognitivas objetivado en pruebas cognitivas.
- Actividades de la vida diaria preservadas o leve afectación de las complejas.
- Ausencia de demencia.
Alrededor del 50 % de los pacientes con DCL desarrollan finalmente una demencia, evolucionando normalmente a una enfermedad de Alzheimer. Por lo que hay autores que consideran el DCL como una fase intermedia entre el envejecimiento normal y el Alzheimer. Por ello, se ha propuesto la siguiente clasificación en el DCL, según Bruna et al. (2011):
- DCL amnésico o que solo afecta a la memoria, es el más frecuente.
- DCL de dominios múltiples amnésico con leve deterioro en más de un área cognitiva, siendo la memoria una de ellas.
- DCL de dominios múltiples no amnésico, afecta a otras funciones cognitivas distintas de la memoria.
- DCL dominio único no amnésico que afecta a un solo dominio distinto de la memoria.
Los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentes en el DCL son las alteraciones del estado de ánimo (disforia, irritabilidad y ansiedad) y la apatía, seguidos de la agitación y desinhibición (Pelegrín y Olivera, 2008).
Demencias
La demencia es un síndrome clínico que implica un deterioro cognitivo respecto al nivel previo, de carácter crónico. Este deterioro afecta a las capacidades funcionales del sujeto interfiriendo en sus actividades de la vida diaria. El deterioro es de tal magnitud que interfiere en la vida del paciente (Barroso, Correia y Nieto, 2011).
La demencia conlleva el desarrollo de diversos déficits cognitivos, entre los que se encuentra el deterioro de la memoria y al menos otro dominio cognitivo como afasia, apraxia, agnosia o alteración de las funciones ejecutivas.
Existen cuatro tipos de demencias principalmente, que constituyen el 90 % de los casos de demencia y son:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Demencia vascular.
- Demencia por cuerpos de Lewy.
- Demencia frontotemporal.
El resto lo constituyen las demencias subcorticales.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA), que es la que presenta una mayor prevalencia, debuta con un déficit de memoria episódica de inicio insidioso y un curso progresivo. Se caracteriza por la pérdida de memoria y de otras funciones cognitivas, así como alteraciones del estado de ánimo y trastornos del comportamiento. El deterioro es debido a la progresiva instauración de placas seniles y ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral, así como pérdida neuronal y sináptica. Los síntomas iniciales suelen ser fallos de memoria como pequeños olvidos, despistes y desinterés.
Un perfil neuropsicológico típico de un paciente con enfermedad de Alzheimer se caracteriza por:
- Trastorno de la memoria episódica.
- Reducción de la capacidad intelectual (sobre todo en pruebas manipulativas).
- Déficit de capacidades viso-constructivas.
- Reducción de la fluidez verbal.
- Déficit en funciones lingüísticas, sobre todo denominación.
Demencia vascular
La demencia vascular presenta una enorme variabilidad clínica determinada por la localización, extensión, lateralización y número de lesiones cerebrovasculares. En la demencia vascular aparecen alteraciones de atención, velocidad de procesamiento y de funciones ejecutivas con psicopatología asociada o síntomas neuropsiquiátricos como pérdida de iniciativa, apatía, depresión, labilidad emocional, etc.
Los criterios diagnósticos para la demencia vascular son:
- Presencia de deterioro cognitivo de memoria y de otras dos funciones cognitivas.
- Evidencia de enfermedad cerebrovascular.
- Relación temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la aparición de la demencia que se establece en tres meses.
A menudo es difícil establecer un diagnóstico diferencial por el solapamiento entre las enfermedades neurodegenerativas y vasculares.
Demencia por cuerpos de Lewy
La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza desde el punto de vista neuropatológico, por la formación de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral, la sustancia negra, el locus coerelus y los ganglios basales.
Los cuerpos de Lewy son estructuras proteicas redondas y lisas que se observan en las neuronas.
Es la segunda causa de demencia más frecuente. Los criterios clínicos son: fluctuaciones del nivel de conciencia, parkinsonismo y alucinaciones visuales.
Desde el punto de vista neuropsicológico se da una disfunción cognitiva global que incluye alteraciones de atención, memoria, funciones ejecutivas, praxias constructivas y lenguaje. En general, las funciones que se afectan son la atención, las funciones ejecutivas y las habilidades viso-perceptivas y viso-constructivas, es decir, predomina una disfunción disejecutiva-visuoperceptiva.
Demencia frontotemporal
La demencia frontotemporal tiene una predominancia o bien frontal, o bien temporal. En las pruebas de memoria, que son deficitarias, la ejecución mejora con claves o en el reconocimiento, puesto que la dificultad principal está en el acceso a la información.
Los criterios diagnósticos son:
- Pérdida de normas del comportamiento social.
- Dificultad de autorregulación.
- Embotamiento emocional y déficit en la introspección.
Estos criterios se asocian frecuentemente a: pérdida del cuidado e higiene personal, rigidez mental, distraibilidad, hiperoralidad, conducta perseverativa y conductas de utilización (Pelegrin y Olivera, 2008). Presentan dificultad en la espontaneidad, por ejemplo, en el inicio de conversaciones y falta de fluidez verbal.
Demencias subcorticales
Las demencias subcorticales responden a una afectación de ganglios basales, diencéfalo, tronco cerebral, o cerebelo. Las más características son el Parkinson y la Corea de Huntington, ambas por afectación de los ganglios basales.
La enfermedad de Parkinson se caracteriza por rigidez muscular, temblor involuntario, trastornos posturales, de la marcha y el equilibrio, y enlentecimiento motor. Estos síntomas se resumen en la triada: temblor, rigidez y bradicinesia. Estos pacientes también presentan trastornos del habla, disfagia, disartria, exceso de saliva (sialorrea), fatiga y trastornos de la coordinación. Entre los trastornos cognitivos presentan disfunción ejecutiva, alteración de la velocidad de procesamiento y trastornos de memoria. Entre los trastornos del estado de ánimo y comportamentales pueden presentar depresión, apatía, abulia, ansiedad, comportamientos obsesivos, hipersexualidad o juego compulsivo.
La Corea de Huntington es una enfermedad genética que cursa con movimientos descontrolados, pérdida de facultades intelectuales y trastornos emocionales. Los síntomas iniciales son pérdida de la coordinación y marcha inestable, apareciendo más tarde deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas y conductuales. Los déficits cognitivos son sobre todo ejecutivos y amnésicos. Desde el punto de vista psiquiátrico pueden presentar ansiedad, depresión y comportamientos agresivos.
En las demencias subcorticales se conservan numerosas funciones cognitivas, pero existen alteraciones en el arousal, activación, motivación y estado de ánimo. A pesar de conservar la función cognitiva, los pacientes fallan al utilizar estos procesos cuando requieren habilidades fundamentales como la atención, velocidad de procesamiento, esfuerzo, motivación, etc.
Bibliografía:
- Barroso, J., Correia, R. y Nieto, A. (2011). Neuropsicología del envejecimiento y las demencias. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 259-268). Barcelona: Elsevier Masson.
- Bruna, O., Pelegrín, C., Bartés, D., Gramunt, N., Subirana, J. y Dergham, A. Deterioro cognitivo leve. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 269-288). Barcelona: Elsevier Masson.
- Clare, L. (2011). Intervención de la memoria en el envejecimiento y las demencias. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 319-331). Barcelona: Elsevier Masson.
