Objetivos

• Conocer en qué consiste la rehabilitación neuropsicológica.
• Conocer los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica.
• Conocer sus fundamentos y características.
• Conocer cómo se interviene en las diferentes áreas afectadas.
• Conocer la rehabilitación de los estados alterados de conciencia.
• Conocer en qué consiste la rehabilitación multidisciplinar.
• Conocer cómo intervenir con la familia.

Fundamentos de la rehabilitación neuropsicológica

La rehabilitación neuropsicológica comprende las técnicas o estrategias de intervención que se utilizan con el objetivo de reducir los déficits que se producen tras una lesión cerebral (Paúl-Lapedriza, Bilbao y Ríos-Lago, 2008).

El objetivo principal de la rehabilitación neuropsicológica es lograr en el paciente la máxima recuperación posible, de tal forma que pueda desenvolverse lo mejor posible en su medio, es decir ganar en funcionalidad, independencia y en autonomía y mejorar su calidad de vida.

Paúl-Lapedriza, Bilbao y Ríos-Lago, 2008

La rehabilitación neuropsicológica no solo se reduce a la intervención o rehabilitación de los procesos cognitivos, sino también al abordaje de los trastornos de conducta, de las alteraciones emocionales y de la repercusión social y laboral o académica, que todos estos déficits producen en el paciente.

No hay dos pacientes iguales, por lo que el tratamiento debe ser único e individualizado para cada paciente. Para determinar las funciones preservadas y afectadas en un paciente se debe realizar una evaluación neuropsicológica.
La evaluación es fundamental dentro del proceso de rehabilitación ya que marca los objetivos de la rehabilitación.

La familia siempre debe ser parte de la rehabilitación neuropsicológica. Se obtienen mejores resultados cuando existe una buena comunicación y colaboración entre el terapeuta y la familia. Por último, la rehabilitación debe ser actual, incorporando los últimos avances y conocimientos tanto técnicos como científicos.

Estrategias de rehabilitación

Siguiendo a Zangwill (1947) existen tres tipos de abordaje rehabilitador:

La mayoría de los tratamientos suelen incluir varias aproximaciones. Normalmente, el abordaje suele ser mixto, utilizando de forma combinada los tres tipos de aproximaciones seleccionando cada una de ellas en función del déficit o función.

Los fundamentos científicos de la rehabilitación neuropsicológica se basan en la plasticidad cerebral, es decir, en la capacidad que tiene el cerebro de recuperarse y reorganizarse funcionalmente tras una lesión.

Rehabilitación multidisciplinar

Los pacientes con daño cerebral adquirido normalmente sufren déficits variados que afectan a diferentes aspectos de su vida. Los déficits en general se pueden dividir en físicos, cognitivos, conductuales y emocionales. A su vez, todas estas alteraciones tienen una repercusión en la funcionalidad e independencia del paciente.

A veces, también son necesarios otros profesionales como psicólogos clínicos, enfermeros, o trabajadores sociales. Es recomendable que estos profesionales no trabajen de forma independiente, sino en colaboración y coordinación formando parte de un equipo.

El trabajo en equipo precisa compartir información y objetivos y requiere un alto nivel de coordinación por parte de los profesionales. Desde este enfoque multidisciplinar una de las funciones del neuropsicólogo es la de coordinar al equipo.

De esta forma, si los miembros del equipo trabajan coordinados y en un mismo lugar, se propicia la comunicación inmediata entre profesionales, se ahorra tiempo y desplazamientos al paciente, y se optimiza su recuperación.

Rehabilitación de los procesos cognitivos

Se debe tener en cuenta que estos procesos no ocurren de forma independiente ya que están interrelacionados y prácticamente son inseparables. En especial no se debe olvidar la relación que existe entre los procesos atencionales, amnésicos y de funcionamiento ejecutivo.

Rehabilitación de la atención

Los objetivos progresivos propuestos por Ben Yishay (1987) son mejorar la capacidad de focalizar la atención y de mantenerla, aumentar la velocidad de procesamiento, mejorar el control atencional y los tiempos de ejecución y, por último, mejorar los procesos más complejos que tienen que ver con la atención alternante. Hay que organizar siempre el material de forma jerárquica y progresiva, aumentando los niveles de dificultad y abordando todos los componentes atencionales, desde los procesos atencionales simples (atención focalizada y sostenida) hasta los más complejos (control atencional, atención selectiva y alternante).

Rehabilitación de la memoria

En lo que respecta a la rehabilitación de la memoria, no existen claros resultados que apoyen que la restitución de la función como estrategia rehabilitadora sea eficaz, por lo que se aconseja sobre todo técnicas de compensación o sustitución. Como medidas de compensación se suelen utilizar ayudas externas y la modificación del entorno. Dentro de las ayudas externas se utilizan diarios, libros de memoria, agendas, alarmas o avisadores. Para la modificación del ambiente, se usan los sistemas de orden y clasificación, los lugares para dejar mensajes o etiquetar armarios y cajones. Para este tipo de pacientes una estrategia de memoria que debe ponerse en práctica es el aprendizaje sin error que consiste en evitar las respuestas erróneas en el aprendizaje para que no se refuercen (Tirapu, Ríos-Lago y Maestú, 2008). En pacientes con alteraciones más leves se pueden entrenar estrategias mnemotécnicas, como el entrenamiento en imágenes visuales o técnicas de asociación. En este tipo de pacientes se puede entrenar habilidades más complejas como la memoria prospectiva.

Rehabilitación de las funciones ejecutivas

Este tipo de rehabilitación puede resultar compleja, debido en gran parte a la variabilidad y complejidad de las habilidades que integran las funciones ejecutivas. Algunas técnicas consisten en enseñar al paciente a dividir las tareas en partes, el entrenamiento en autoinstrucciones, planificar con antelación, o prever posibles contratiempos. Los componentes que pueden verse afectados y que conviene trabajar con los pacientes son, generalmente, la capacidad de iniciativa, la inhibición, la flexibilidad, la planificación, la autorregulación y la toma de decisiones.

Existen programas informáticos para la rehabilitación cognitiva, que aportan múltiples ventajas ya que permiten graduar la dificultad de la tarea o modificar las características de la misma y son altamente motivantes para muchos pacientes. También hay que señalar su versatilidad, pues pueden ser utilizados de forma simultánea por varios pacientes o en el propio domicilio del paciente.

Portellano, 2005

Rehabilitación de los estados alterados de conciencia

Dentro de los tipos de rehabilitación, los estados alterados de la conciencia, se centran en los casos de afectación más severa de daño cerebral. Cuando sucede una lesión grave que afecta al cerebro, el paciente puede entrar en el estado de coma, un estado caracterizado por un bajo nivel de activación y ausencia de ciclo sueño-vigilia.

Para la valoración de la profundidad del coma se utiliza la escala de coma de Glasgow. Cuando el paciente es capaz de abrir los ojos, lo que indica que presenta ciclo sueño-vigilia, se dice que el paciente ha salido del coma y se encuentra en un estado de vigilia sin respuesta, también conocido como estado vegetativo, que puede ser temporal o permanente. En el estado vegetativo hay ausencia de conciencia. El paciente puede evolucionar a un estado de mínima respuesta o mínima conciencia.

La estimulación de estos pacientes se suele llevar a cabo con programas de estimulación basal y programas de estimulación multisensorial cuyo objetivo es propiciar las aferencias sensoriales al paciente mediante estimulación de todas las vías sensitivas como la visual, la táctil o la auditiva.

En la estimulación multisensorial se estimulan los cinco sentidos (audición, visión, olfato, gusto y tacto), la función motora, la comunicación y el nivel de alerta. Es preferible centrarse en la modalidad en la que se obtenga una mayor respuesta por parte del paciente.

Respecto a la estimulación basal, se trabajan tres áreas, la somática, la vibratoria y la vestibular. De la estimulación de estas áreas se derivan una serie de actividades que se utilizan para potenciar el desarrollo perceptivo del paciente.

La familia dentro del proceso de rehabilitación

El daño cerebral no solo afecta al paciente, sino que repercute también en la familia, por lo que, suelen necesitar atención psicológica, ya que pasa por un proceso de duelo y adaptación a la nueva y dificultosa situación.

Son frecuentes las reacciones de negación, frustración, ira y confusión. El nivel de estrés en los familiares se incrementa con el paso del tiempo, ya que en la mayoría de las ocasiones algunas secuelas van a ser permanentes (Portellano, 2005).

Se suele producir una desestructuración familiar, aislamiento social, agotamiento físico o menoscabo económico, debido al aumento de gastos relacionados con el cuidado y tratamiento del paciente.

A menudo, se observa la instauración de lo que se conoce como síndrome del cuidador debido a la sobrecarga emocional o física que suele recaer sobre el miembro de la familia que ejerce de cuidador principal del paciente. Todo ello provocará agotamiento, inestabilidad emocional, irritabilidad, estrés, depresión o ansiedad, trastornos del sueño o aislamiento social.

Actuaciones que se realizan con la familia son tres:

• Información: Cuanta más información tenga el familiar más se reduce su nivel de incertidumbre y de sufrimiento. Se debe informar a la familia sobre el pronóstico, los objetivos de la rehabilitación y la evolución del paciente. Es fundamental que la familia esté informada no solo de los déficits que presenta el paciente, sino de los logros que va consiguiendo, para que en casa se potencien y se refuercen, y de esta forma se generalicen en el entorno del paciente.
• Pautas de manejo: dotar a la familia de estrategias de manejo con el paciente, por ejemplo, cómo debe realizar el aseo, las transferencias, el vestido, la comida, etc., pero también cómo debe comportarse ante determinados fallos cognitivos de atención o de memoria, cómo debe comunicarse con el paciente, sobre todo cuando existen alteraciones del lenguaje, y cómo debe interaccionar con él.
• Apoyo emocional: La familia necesita ser atendida y escuchada por un profesional experto en los déficits que presenta el paciente y con experiencia, que puede comprender por los momentos que está pasando la familia y las fases de aceptación como si de un duelo se tratara. En este sentido el familiar ha de aceptar la pérdida del ser querido tal y como fue, asimilando su nueva forma de ser.

Bibliografía:

• Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.
• Tirapu, J., Ríos-Lago, M. y Maestú-Unturbe, F. (2008). Manual de neuropsicología. Barcelona: Viguera.
• Muñoz-Céspedes, J.M. y Tirapu, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Síntesis.
• Portellano, J.A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw-Hill.
• Rains, G.D. (2004). Principios de neuropsicología humana. México: McGraw-Hill.