El lenguaje es una de las funciones cognitivas más importantes y complejas ya que permite relacionarse y comunicarse y guía además las acciones y el pensamiento. El lenguaje suele afectarse tras daño cerebral, especialmente en las lesiones que afectan al hemisferio izquierdo, dominante para este. La alteración del lenguaje, denominada afasia, conlleva una importante repercusión funcional.

Objetivos

• Conocer las funciones que cumple el lenguaje.
• Conocer las alteraciones del habla, del lenguaje y de la lectoescritura.
• Conocer los fundamentos de la evaluación y rehabilitación del lenguaje.

Introducción

El lenguaje es un conjunto estructurado de signos y reglas que representan ideas. Gracias al lenguaje se pueden expresar ideas y referirse a aspectos o acontecimientos presentes, pasados o futuros, reales o imaginarios.

El lenguaje es un sistema complejo integrado por diferentes subsistemas y componentes. Dentro de los aspectos más formales del lenguaje se encuentra la fonología o la capacidad para pronunciar los diferentes fonemas.

Un fonema es la unidad mínima de sonido (en el idioma castellano existen veinticuatro fonemas). El siguiente componente hace referencia a la morfología o la capacidad para combinar los distintos fonemas para formar morfemas (unidad mínima con significado) y palabras. La sintaxis se refiere a las reglas y normas gramaticales que dicen cómo combinar las palabras para formas frases. El léxico es el conjunto de palabras de una legua o idioma.

Respecto al contenido del lenguaje la semántica se refiere a la capacidad de otorgar un significado al conjunto de símbolos con los que opera el lenguaje. Finalmente, la pragmática se refiere al uso del lenguaje y cómo varía en función de determinados contextos. Es preciso dominar todos los componentes para que el lenguaje sea competente. Es decir, el lenguaje requiere la interacción de una serie de habilidades lingüísticas, cognitivas y conductuales.

En general nos referimos al lenguaje como como una función cognitiva dentro del espectro más amplio de la comunicación. Para que se lleve a cabo la función comunicativa es necesario que la persona cuente con habilidades fonéticas (capacidades relacionadas con el habla), lingüísticas (capacidades relacionadas con el lenguaje) y habilidades relacionadas con la teoría de la mente que le permite la adaptación de su lenguaje a las diferentes situaciones, contextos o interlocutores.

Alteraciones de la comunicación I: Trastornos del habla

Los trastornos del habla afectan a la expresión oral o a la forma audible del lenguaje. Dependiendo de su gravedad la expresión del lenguaje será más o menos inteligible.
Las principales alteraciones del habla de origen neurológico son: la disartria, la disfemia y la disfonía.

La disartria es un trastorno de la articulación del habla causada por una lesión cerebral. Su origen puede ser vascular, traumático, tumoral, infeccioso, etc. En la disartria se produce una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla. En general se caracteriza por una voz forzada, distónica, de articulación defectuosa y ritmo lento.

La disfemia, más conocida como tartamudez, es un trastorno de la fluidez del habla que se caracteriza por bloqueos o repeticiones acompañado de tensión y espasmos musculares. Las manifestaciones clínicas son problemas en la iniciación, repeticiones de sonidos, sílabas, palabras o frases y prolongaciones audibles involuntarias, bien de una sílaba o una palabra, reformulaciones, pausas, silencios, o sonidos y palabras agregadas. Todo esto se acompaña de movimientos anormales y exceso de tensión muscular en cuello, cara y boca. Suele coexistir con reacciones de ansiedad y evitación del habla. En más del 90 % de los casos este trastorno se inicia en la infancia y tiene una mayor incidencia en el sexo masculino.

La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad, tono y timbre) como consecuencia de lesiones orgánicas o funcionales de los órganos fonatorios. Puede ser hipotónica o hipertónica.
En la hipotónica la voz es ronca y apagada y en la hipertónica la voz es aguda y de tono alto. La afonía sería la pérdida total de la voz.

Alteraciones de la comunicación II: Trastornos del lenguaje

Los trastornos del lenguaje causados por daño cerebral se denominan afasias. Se caracterizan por la presencia en grado variable de alteraciones en la comprensión, expresión, denominación, fluidez, y repetición, acompañados de alteraciones de la lectura, escritura y el cálculo (Portellano, 2005). La causa más frecuente de afasia son los trastornos cerebrovasculares.

Principales tipos de afasias:

• La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, articulación pobre, compuesta por expresiones cortas y gramaticales producidas con gran esfuerzo. La comprensión está relativamente conservada, pero no normal. La repetición se encuentra afectada. Los automatismos suelen estar mejor conservados que el lenguaje espontáneo. Presenta dificultad en la lectura en voz alta y severa afectación de la escritura tanto a la copia, como al dictado y en escritura espontánea.
• La afasia de Wernicke, también denominada afasia sensorial o afasia receptiva, se caracteriza por un habla fluida, incluso excesiva (verborrea), con parafasias, y neologismos. La prosodia y articulación son adecuadas. A pesar del habla fluida, no se puede comprender lo que el paciente quiere expresar ya que exhibe una jerga difícil de entender y a veces completamente incomprensible. La comprensión del lenguaje está severamente alterada. La repetición, la denominación, la lectura y la escritura también están alteradas.
• La afasia anómica, también denominada amnésica, consiste en la dificultad para evocar las palabras y para el recuerdo de nombres. El paciente presenta anomia y problemas en la denominación, lenguaje espontáneo con frases cortas, ausencia de sustantivos y frecuentes circunloquios para reemplazar la palabra que no puede expresar. La comprensión, la expresión y la repetición están preservadas. No suele darse afectación de la lectura y escritura.

Frecuentemente, la afasia coexiste con defectos de la lectura y la escritura. La alexia es la alteración de la lectura y puede definirse como la pérdida parcial o total de la capacidad de leer como consecuencia de una lesión cerebral. Existen dos tipos de alexia: la alexia con agrafia, también denominada parietotemporal, asociada a daño parietal posterior izquierdo, caracterizada por afectación de la lectura tanto en voz alta como silenciosa y también de la escritura; y la alexia sin agrafia o alexia occipital o pura, resultante de lesiones del lóbulo occipital izquierdo, donde el trastorno afecta a la lectura, pero no a la escritura. Aunque el paciente escribe es incapaz de leer lo que escribe.

La agrafia es la alteración de la escritura y puede definirse como la pérdida total o parcial de la capacidad de escribir debido a una lesión cerebral. Puede afectarse por defectos de tipo lingüístico o por defectos de tipo motor o espacial. Normalmente, los pacientes con afasias de tipo expresivo presentan también las mismas dificultades en el lenguaje escrito, así tenemos las agrafias afásicas.

La acalculia se produce tras lesiones en el lóbulo parietal izquierdo, especialmente en el área supramarginal y el giro angular. Es un trastorno que afecta a la capacidad para realizar cálculos matemáticos, a veces asociado a alexia y agrafia para los números.

Evaluación del lenguaje

La evaluación del lenguaje es compleja, ya que las pruebas para valorarlo son extensas, siendo necesario que el paciente conserve un cierto nivel de atención. El examen debe ser metódico con el fin de explorar las diversas facetas del lenguaje adoptando un método bien cualitativo o bien estructurado por medio del uso de alguna batería.

Gil, 2007

• Uno de los instrumentos más utilizados para la evaluación neuropsicológica de la afasia es el test de Boston para el diagnóstico de afasia de Goodglass y Kaplan. El test de Boston está baremado en población española, la prueba está dividida en dos partes, la primera consta de una conversación informal a partir de siete preguntas, de una conversación libre y de la descripción de una lámina; la segunda parte está compuesta por un conjunto de subtest agrupados que valoran: comprensión auditiva (palabras, órdenes, material verbal complejo y procesamiento sintáctico); expresión oral (agilidad oral, secuencias automatizadas, recitación, melodía y ritmo, repetición de palabras, de frases y de pseudopalabras, denominación verbo-verbal, visuo-verbal y en categorías); lectura (reconocimiento de símbolos, identificación de palabras, fonemas, morfología, lectura oral, lectura de frases y comprensión lectora de frases y párrafos); escritura (mecánica de la escritura, dictado de palabras, deletreo oral, denominación escrita y escritura narrativa); y praxis (gestuales y bucofaciales).
• Para la evaluación de la alexia, se valora la capacidad para nombrar y discriminar letras, para leer palabras, pseudopalabras y oraciones. También hay que valorar la estructuración gramatical, el uso de signos de puntuación, la comprensión lectora por medio de comprensión tanto de frases como de textos y tanto en lectura como en comprensión oral.
• Para la valoración de la agrafia se debe valorar la escritura espontánea, la escritura al dictado (de letras, sílabas, palabras, de pseudopalabras y de frases) y la escritura a la copia. También, se debe valorar la escritura de una composición.
• Para la valoración de la acalculia se puede utilizar el test de aritmética de la escala de inteligencia de Wechsler, además de pruebas específicas.

Rehabilitación del lenguaje

El objetivo primordial es mejorar la calidad de vida de la persona con afasia, ya que frecuentemente las alteraciones en la comunicación conllevan evitación de relaciones sociales y aislamiento. El tratamiento integral de la afasia debe contemplar el lenguaje y la comunicación, los aspectos cognitivo-conductuales y de adaptación, la intervención con la familia y los aspectos sociales. Por ello, en numerosas ocasiones requiere la intervención coordinada de diferentes profesionales como neuropsicólogo, logopeda, médico, terapeuta ocupacional, etc. (Martinell, 2011).

Sus objetivos son tres:

• Estimular las funciones cognitivas básicas.
• Estimular el lenguaje.
• Favorecer estrategias de comunicación funcional y proveer oportunidades de comunicación.

También se puede compensar el lenguaje. Entre las técnicas de compensación que utilizan las ayudas externas se utilizan los sistemas aumentativos o alternativos de comunicación (SAACs).
En su rehabilitación tiene un peso fundamental la estimulación cognitiva básica, ya que frecuentemente la afasia global va asociada a otros déficits cognitivos, pero además el desarrollo de otras funciones puede repercutir positivamente compensando los severos trastornos del lenguaje. Es muy importante entrenar y dar pautas a la familia del manejo con el paciente afásico e instaurar un método de comunicación mínimo.

En la intervención en el mutismo, el objetivo es que el paciente adquiera algunas palabras, aunque sean básicas. Se suele aplicar el uso de automatismos, canciones, y el trabajo articulatorio trabajando la expresión facial y las praxias orales; así como la repetición de palabras de uso frecuente (Bruna, Roig, et al, 2011).

Cuando existen problemas de comprensión los apoyos más importantes son la escritura y el contexto redundante. Se trabaja con tareas de discriminación auditiva, reaprendizaje de palabras y de su significado. En este sentido puede haber un déficit para una o varias categorías concretas. Es muy importante utilizar apoyos visuales.

En la alexia deben tenerse en cuenta las alteraciones visoespaciales, visuales y atencionales (negligencia), en cuyo caso hay que entrenar y mejorar estas capacidades. En los casos de alexia afásica hay que trabajar el reconocimiento y reaprendizaje de letras, rehabilitación de la ruta fonológica (asociación grafema-fonema) y la léxica (aprendizaje de palabras). También, se pueden mejorar aspectos como la comprensión y velocidad lectora.
En la agrafia deben tenerse en cuenta los déficits motores y apráxicos que afectan al grafismo, así como la organización y percepción espacial (negligencia). También aquí se debe trabajar con la ruta fonológica y léxica.

Para la rehabilitación del discurso, se puede trabajar con comprensión y producción de textos orales y escritos, así como otras tareas de lenguaje complejo como resumir textos, realizar esquemas de contenido, parafrasear o explicar con otras palabras, completar o modificar el final de una narración o definir palabras.

Bibliografía:

• Tirapu-Ustárroz, J., Ríos-Lago, M. y Maestú-Unturbe, F. (2008). Manual de neuropsicología. Barcelona: Viguera.
• Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. y Ruano, A. (2011). Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. Barcelona: Elsevier Masson.
• Gil, R. (2006). Neuropsicología. Paris: Masson.
• Martinell, M. (2011). Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicación. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué, y C. y A. Ruano (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 61-81). Barcelona: Elsevier Masson.