En cuanto a los objetivos de evaluación en relación con el envejecimiento patológico se encuentran establecer si se cumplen criterios para el deterioro cognitivo leve (DCL) y/o demencia y marcar los patrones que guíen una intervención.

Evaluación de los trastornos neurodegenerativos I

El mejor método de diagnóstico precoz en la actualidad, a pesar de todos los avances tecnológicos en la detección de las demencias, es en la práctica clínica, la evaluación neuropsicológica que, junto con las pruebas complementarias, ayuda al diagnóstico, a determinar el tipo de demencia, el perfil cognitivo, conductual y emocional y el pronóstico.

Las escalas cognitivas breves se utilizan como pruebas de screening o cribado. Estas escalas deben ser rápidas de administrar, fáciles de puntuar y relativamente independientes de la cultura (Pelegrin y Olivera, 2008).

La escala de cribado más utilizada es el Minimental State Examination de Folstein (MMSE) que mide orientación, memoria inmediata y diferida, atención y cálculo, lenguaje y praxis constructiva.

El test del reloj es una prueba muy utilizada para evaluar las capacidades cognitivas y detectar un posible deterioro cognitivo. Ofrece información sobre la percepción visual, coordinación visomotora, capacidad visoconstructiva y de planificación y ejecución motora. En esta tarea se pide al sujeto que dibuje la esfera de un reloj con todos sus números dentro y que posteriormente dibuje las manecillas marcando las 11 y 10. El test del reloj se aplica a la orden y en caso deficitario se puede aplicar posteriormente a la copia.

Escalas utilizadas para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve (DCL)

• Montreal Cognitive assessment (MoCA) que consta de los siguientes subtest: orientación, atención (series de letras, dígitos directos e inversos y sustracciones de 7 en 7), fluidez verbal fonética, denominación, repetición de frases, recuerdo inmediato y diferido, subtest de semejanzas, praxias constructivas, dibujo del reloj, TMT parte B reducida. El punto de corte es 26 sobre 30. Se obtiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad de 87 % para el diagnóstico de DCL. El test se puede obtener libremente en www.mocatest.org

• DemTect que consta de seis subtests que miden: el recuerdo inmediato y diferido, codificación numérica, fluidez semántica y atención. El punto de corte para DCL es 12 sobre 18, por debajo de 8 indicaría demencia. Se obtiene una sensibilidad del 80 % para el DCL y del 100 % para demencia.

• Examen cognitivo de Cambridge revisado (CAMCOG-R). Se trata de un test neuropsicológico para la valoración del deterioro cognitivo en personas de edad avanzada. Evalúa una amplia gama de funciones cognitivas entre las que se encuentran la atención, la percepción, la memoria, el lenguaje, la praxis y el razonamiento abstracto. Posee datos normativos.

Evaluación de los trastornos neurodegenerativos II

Para la valoración del DCL tipo amnésico debemos utilizar pruebas que valoren la memoria episódica diferida o demorada con un intervalo de tiempo de la presentación del material y el recuerdo de entre 2 y 10 minutos. Se puede utilizar la prueba de aprendizaje auditivo verbal de Rey, la escala de memoria de Wechsler o la Memory Impartment Screen (Buschke et al, 1999).

Para la valoración amnésica de las demencias se recomienda que el material presentado tenga al menos diez estímulos diferentes, que se presente el material al menos tres veces consecutivas y que incluya una prueba de recuerdo diferido y otra de reconocimiento (Pelegrin y Olivera, 2008).

Algunas de las pruebas más utilizadas para valorar el déficit amnésico son el California verbal Learning test (TAVEC) o el Rey auditory verbal learning test. Las pruebas deben darnos tanto el recuerdo libre demorado como el facilitado o por reconocimiento para poder valorar los procesos de memoria.

En cuanto a la valoración de la psicopatología asociada se utiliza la escala de depresión de Hamilton, que es una entrevista semiestructurada de 17 ítems; la escala de depresión geriátrica de Yesavage que contiene 30 preguntas relacionadas con la depresión en los ancianos; y el Neuropsychiatric Inventory (NPI) que contiene un listado de 12 alteraciones psiquiátricas (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, actividad motora aberrante, sueño y apetito. Evalúa la existencia de cada síntoma, su frecuencia e intensidad, así como la molestia que produce al cuidador.

Diferencia entre estado de ánimo y demencia

Un tema importante en cuanto al diagnóstico diferencial es la distinción entre los trastornos del estado de ánimo y las demencias, ya que es frecuente observar alteraciones del estado de ánimo en el envejecimiento y, a menudo, es una manifestación más de algunas demencias. Así se habla de pseudodemencia depresiva y para establecer el diagnóstico diferencial, debemos tener en cuenta algunas consideraciones. En la pseudodemencia depresiva el inicio de los síntomas son rápidos, la familia puede determinar el comienzo de los síntomas, el paciente enfatiza y exagera sus fracasos, las alteraciones cognitivas suelen focalizarse en la atención, concentración, velocidad de procesamiento y memoria y las quejas de memoria se refieren tanto a la memoria reciente como a la remota, el rendimiento en las pruebas es fluctuante y le requiere esfuerzo.

Para facilitar el diagnóstico, se pueden tratar farmacológicamente las alteraciones del estado de ánimo y si estas mejoran, pero continúa la afectación cognitiva o incluso empeora, se trataría de un proceso neurodegenerativo.

Estimulación e intervención en los trastornos neurodegenerativos

En la actualidad aún no se dispone de tratamientos farmacológicos específicos que permitan mejorar la sintomatología o enlentecer la progresión del deterioro, por ello la intervención neuropsicológica cobra protagonismo en el tratamiento de este tipo de pacientes.

Los programas de intervención tienen tres objetivos prioritarios (Subirana et al., 2011):

• Mantener el funcionamiento independiente el mayor tiempo posible.
• Mantener la calidad de vida del paciente y sus familiares.
• Lograr estos objetivos a través de tareas relevantes para el paciente y su familia y que se den en un contexto funcional.

Los pacientes deben recibir apoyo y orientación ante el diagnóstico para mejorar la comprensión del trastorno y aprender cómo manejarse ahora y en el futuro. En términos generales, la intervención debe ir encaminada a facilitar el funcionamiento en la vida cotidiana y mejorar la calidad de vida (Subirana et al., 2011).

La rehabilitación de la memoria es una parte muy importante de la intervención, ya que es uno de los procesos que se afecta en las fases iniciales. En este sentido, la intervención será diferente según el tipo de memoria afectada, si es la habilidad para recordar algo en el futuro (memoria prospectiva) o para recordar acciones del pasado. Igualmente, las estrategias cambian según si la dificultad se halla en la codificación, en el almacenamiento o consolidación o en la recuperación de la información.

Técnicas que se utilizan para la intervención en las demencias

• La terapia de orientación a la realidad que se utiliza con demencia moderada o grave y cuyo objetivo principal es mantener las habilidades previamente adquiridas. Se utiliza para mejorar la orientación, la memoria autobiográfica, las habilidades de comunicación, la interacción social y la memoria.
• La terapia de reminiscencia implica el trabajo con actividades o hechos pasados con ayuda de materiales tangibles como fotografías.
• La estimulación cognitiva se utiliza en las primeras fases de la enfermedad, y consiste en realizar ejercicios en los que se involucra la participación de diferentes funciones cognitivas sobre las que se quiere trabajar (Subirana et al., 2011).

Más que adoptar programas globales, resulta más apropiado diseñar intervenciones específicas dirigidas a mejorar las dificultades concretas de cada paciente adecuándose a sus necesidades, la naturaleza de dichas alteraciones y la repercusión funcional que causan en la vida cotidiana.

En cuanto a los síntomas psiquiátricos el tratamiento de elección es el farmacológico combinado con abordaje psicológico, neuropsicológico y apoyo a la familia y cuidadores.

Bibliografía:

• Barroso, J., Correia, R. y Nieto, A. (2011). Neuropsicología del envejecimiento y las demencias. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 259-268). Barcelona: Elsevier Masson.
• Bruna, O., Pelegrín, C., Bartés, D., Gramunt, N., Subirana, J. y Dergham, A. Deterioro cognitivo leve. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 269-288). Barcelona: Elsevier Masson.
• Clare, L. (2011). Intervención de la memoria en el envejecimiento y las demencias. En O. Bruna, T. Roig, M. Puyuelo, C. Junqué y A. Ruano A. (Eds.), Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 319-331). Barcelona: Elsevier Masson.