«La ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva e incontrolable sobre una variedad de situaciones cotidianas, lo que genera malestar significativo y deterioro funcional.»

Barlow, D. H. (2002).

Conceptos Básicos

Desde hace siglos, miedo, angustia y ansiedad han sido considerados sinónimos. Sin embargo, estudios recientes han aclarado que cada uno posee características diferenciadoras. El miedo es un fenómeno normal en niños, como respuesta a un estímulo concreto, por ejemplo, la oscuridad (Pine, 2009). Este miedo solo se convierte en patológico cuando interfiere en su vida diaria, lo que conduce al diagnóstico de una fobia. Por otro lado, la ansiedad se refiere a la sensación de miedo sin una amenaza clara, anticipando un estímulo considerado como peligroso (Barlow, 2016). Finalmente, la angustia implica manifestaciones fisiológicas, como taquicardias o sudoración, ante la anticipación de ese estímulo.

Es importante destacar que la ansiedad tiene una función adaptativa. Sirve como un mecanismo de defensa ante situaciones de peligro, sean estas reales o imaginarias. Sin embargo, cuando la ansiedad es excesiva o constante, puede dejar de ser útil y convertirse en un trastorno que afecta la salud mental y emocional del individuo (Clark & Beck, 2010). En estos casos, la ansiedad ya no es una reacción natural ante un peligro, sino una respuesta desproporcionada que impacta negativamente en el bienestar psicosocial.

Finalmente, resulta crucial considerar que el miedo en los niños puede evolucionar hacia ansiedad patológica si no se maneja adecuadamente. Los padres juegan un papel fundamental en la transmisión de confianza a sus hijos, pues una adecuada intervención parental puede prevenir que el miedo natural de la infancia derive en trastornos de ansiedad (Rapee et al., 2013). Una correcta orientación familiar es clave para evitar que los temores infantiles escalen hacia problemas más graves.

Clasificación según el DSM-5

El sistema de clasificación DSM-5 distingue varios tipos de trastornos de ansiedad, muchos de los cuales se presentan comúnmente durante la infancia y adolescencia. Entre los más destacados se encuentran la ansiedad por separación, la fobia específica, la fobia social, el trastorno de pánico y la agorafobia (APA, 2014).

Trastorno de Ansiedad por separación

El trastorno de ansiedad por separación se caracteriza por un miedo o ansiedad excesiva ante la separación de las figuras de apego, siendo desproporcionado para el nivel de desarrollo del individuo (APA, 2014). Este trastorno suele manifestarse a través de al menos tres de los siguientes síntomas:

• Malestar excesivo al anticipar o experimentar una separación del hogar o de personas con las que se tiene un fuerte apego.
• Preocupación persistente por la posible pérdida de estas figuras o por la posibilidad de que sufran daños, como enfermedades, accidentes o incluso la muerte (Kearney & Albano, 2018).
• Miedo constante a que un evento adverso, como perderse o ser raptado, provoque una separación forzada de la figura de apego.
• Rechazo persistente a salir de casa o asistir a la escuela por temor a la separación.
• Resistencia a estar solo, tanto en casa como en otros lugares, sin la compañía de las personas a las que está apegado.
• Pesadillas recurrentes relacionadas con la separación.
• Síntomas físicos frecuentes como dolor de cabeza, estómago o náuseas cuando se prevé la separación.

Para que el diagnóstico sea adecuado, estos síntomas deben ser persistentes durante al menos cuatro semanas en niños y adolescentes, y seis meses en adultos. Además, el trastorno debe causar un malestar clínicamente significativo o deterioro en diversas áreas de la vida, como lo social, académico o laboral, y no debe explicarse mejor por otro trastorno mental (American Psychological Association, 2014).

El tratamiento temprano y adecuado es fundamental, ya que este trastorno puede interferir en el desarrollo normal y las relaciones familiares si no se aborda a tiempo.

Fobia Específica

La fobia específica se caracteriza por un miedo o ansiedad intensa hacia un objeto o situación concreta, como volar, las alturas, los animales, o recibir una inyección (APA, 2014). En niños, este miedo se manifiesta a través de llanto, rabietas, parálisis o aferrarse a una figura de seguridad.

El objeto o situación fóbica desencadena de forma inmediata el miedo, lo que provoca una reacción de evitación activa o resistencia marcada. Este miedo es desproporcionado al peligro real que presenta el estímulo y no está acorde con el contexto sociocultural del individuo (Öst, 2018). Por ejemplo, una persona con fobia a las alturas puede experimentar ansiedad extrema incluso en lugares donde no existe un riesgo significativo de caída.

Los síntomas de la fobia deben ser persistentes, durando al menos seis meses o más, y causar un malestar clínicamente significativo o interferir en la vida social, laboral y otras áreas de funcionamiento del individuo. Además, el trastorno no debe explicarse mejor por otros síntomas de un trastorno mental, como el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno obsesivo-compulsivo (APA, 2014).

Es esencial especificar el tipo de fobia en función del estímulo fóbico. Según el DSM-5, se distinguen las siguientes categorías:

Otras: por ejemplo, el miedo a ahogarse o a personajes disfrazados, que es común en niños (Antony & Barlow, 2020).

Animal: fobia a arañas, insectos, perros, entre otros.

Entorno natural: como alturas, tormentas o agua.

Sangre-inyección-herida: miedo a agujas o procedimientos médicos invasivos.

Situacional: como miedo a volar, usar ascensores o estar en espacios cerrados.

Fobia Social

La fobia social, también conocida como trastorno de ansiedad social, se manifiesta como un miedo o ansiedad intensa en situaciones sociales donde el individuo está expuesto al posible escrutinio de otras personas. Esto incluye actividades como mantener conversaciones, reunirse con desconocidos, ser observado (por ejemplo, al comer o beber), o actuar frente a una audiencia, como dar una charla (APA, 2014). En los niños, este miedo puede aparecer no solo ante adultos, sino también con individuos de su misma edad, lo que puede manifestarse con llanto, rabietas o parálisis ante la interacción.

El temor central de las personas con fobia social es actuar de manera que los demás los evalúen negativamente, lo que podría traducirse en humillación, vergüenza, rechazo o, incluso, en ofender a otros (Stein & Stein, 2020). Esta ansiedad se activa casi siempre en las situaciones sociales, y los niños tienden a expresar su malestar con rabietas, parálisis o evitación de la interacción, llegando incluso a no hablar en situaciones sociales.

Las personas con fobia social suelen evitar activamente las situaciones que les provocan ansiedad, o las enfrentan con un miedo desproporcionado en relación con la amenaza real que representa la situación y el contexto sociocultural. Para que se diagnostique como fobia social, el miedo, la ansiedad o la evitación deben persistir durante al menos seis meses y causar un malestar clínicamente significativo en lo social, laboral o en otras áreas importantes de la vida (Rodebaugh, 2018).

Además, el miedo no debe atribuirse a los efectos de sustancias o a otras afecciones médicas y no puede explicarse mejor por otro trastorno mental. Es importante especificar si el miedo se limita únicamente a actuar en público, un subtipo conocido como fobia social circunscrita (APA, 2014).

Trastorno de Pánico

El trastorno de pánico se caracteriza por la aparición de ataques de pánico recurrentes e imprevistos, que son episodios súbitos de miedo o malestar intenso que alcanzan su pico en cuestión de minutos (APA, 2014). Estos ataques pueden surgir tanto desde un estado de calma como de ansiedad, y durante el episodio se presentan cuatro o más de los siguientes síntomas:

• Palpitaciones, aumento del ritmo cardíaco.
• Sudoración excesiva.
• Temblor o sacudidas.
• Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
• Sensación de ahogo.
• Dolor o molestias en el tórax.
• Náuseas o malestar abdominal.
• Mareo, inestabilidad o sensación de desmayo.
• Escalofríos o sensación de calor.
• Parestesias: hormigueo o entumecimiento.
• Sensación de irrealidad (desrealización) o separación de uno mismo (despersonalización).
• Miedo a perder el control o «volverse loco».
• Miedo a morir.

Estos ataques pueden ser seguidos por uno o ambos de los siguientes factores:

• Preocupación persistente acerca de la posibilidad de futuros ataques de pánico o de sus consecuencias, como el miedo a sufrir un ataque al corazón o perder el control (Craske & Barlow, 2014).
• Cambios en el comportamiento para evitar situaciones que puedan desencadenar un ataque de pánico, como evitar el ejercicio o lugares desconocidos.

Para el diagnóstico, la alteración no debe atribuirse a los efectos de sustancias (drogas o medicamentos) ni a otras afecciones médicas, como hipertiroidismo o trastornos cardiopulmonares. Además, los síntomas no deben explicarse mejor por otro trastorno mental, como la ansiedad generalizada o el trastorno obsesivo-compulsivo (APA, 2014).

El tratamiento del trastorno de pánico incluye enfoques cognitivo-conductuales y, en algunos casos, medicación, con el fin de reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques, y mejorar el bienestar del paciente.

Desarrollo Evolutivo

El desarrollo del apego está directamente relacionado con la aparición adaptativa de los miedos. Un apego seguro en el niño facilita el afrontamiento adecuado de los miedos evolutivos, que suelen ser transitorios y de baja intensidad. Sin embargo, los trastornos de ansiedad surgen cuando las reacciones de miedo, tanto mentales como físicas, aparecen anticipadamente y son desproporcionadas en relación con el estímulo temido (Bowlby, 1988).

Las manifestaciones de los trastornos de ansiedad en los niños dependen de su momento evolutivo. En las primeras etapas del desarrollo, los síntomas son más conductuales, como el llanto persistente o la anorexia en bebés. A medida que el niño desarrolla el lenguaje, los síntomas adquieren un componente cognitivo preponderante, ya que pueden expresar sus miedos de manera más clara (Rapee et al., 2020).

Algunos miedos evolutivos, como el temor a las alturas, pueden transformarse en fobias si no se superan en su etapa correspondiente. En la infancia y adolescencia, las fobias más comunes incluyen las fobias específicas (a objetos o situaciones) y la fobia social, especialmente prevalente en adolescentes. En cuanto a la ansiedad por separación, esta desaparece generalmente alrededor de los 18 meses. Si persiste más allá de los tres años y su intensidad es exacerbada, puede ser considerada patológica.

El trastorno de pánico en niños y adolescentes puede aparecer junto a una fobia o ansiedad por separación, pero solo debe diagnosticarse por separado si ocurre de forma aislada. Las manifestaciones del trastorno de pánico también varían según el desarrollo evolutivo, siendo más frecuente en la adolescencia (Costello et al., 2011).

La intervención temprana es crucial para prevenir la cronicidad de los trastornos de ansiedad. En cuanto a la prevalencia, los estudios no son concluyentes debido a la diversidad de tipos e instrumentos de evaluación, aunque se sabe que los trastornos de ansiedad aumentan con la edad y son más comunes en mujeres que en hombres. Técnicas novedosas, como la realidad virtual y las aplicaciones móviles, están mostrando eficacia en la práctica clínica para abordar estos trastornos (Parsons & Rizzo, 2017).

Evaluación y Diagnóstico

La evaluación de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes debe ser exhaustiva y considerar los distintos contextos en los que se manifiestan los síntomas ansiosos, como el familiar, escolar e individual. El objetivo es identificar las necesidades específicas de cada paciente para diseñar una intervención adecuada.

Instrumentos Psicométricos

A continuación se detallan los instrumentos más comúnmente utilizados en la evaluación de la ansiedad en esta población:

1. MASC (Evaluación multidimensional de ansiedad para niños)
   • Autores: March et al.
   • Características: Autoinforme de 39 ítems, para niños de 8 a 16 años.
2. STAI-C (Inventario de ansiedad estado-rasgo para niños)
   • Autor: Spielberg
   • Características: 40 ítems, con tres alternativas de respuesta, para niños de 9 a 15 años.
3. CAS (Cuestionario de ansiedad infantil)
   • Autor: Gillis
   • Características: Autoinforme de 20 ítems, para niños de 6 a 8 años.
4. SPAI (Inventario de ansiedad y fobia social)
   • Autores: Turner et al.
   • Características: 45 ítems con escala de Likert de 7 puntos, para niños y adolescentes.
5. SASC-R (Escala de ansiedad social para niños revisada)
   • Autores: La Greca y Stone
   • Características: 18 ítems con escala Likert de 5 puntos, para niños de 7 a 12 años.
6. SAS-A (Escala de ansiedad social para adolescentes)
   • Autores: La Greca y López
   • Características: Versión para adolescentes (13-18 años).
7. SPAI-C (Inventario para ansiedad y fobia social para niños)
   • Autores: Beider et al.
   • Características: 26 ítems con escala Likert de 3 puntos, para niños de 8 a 13 años.
8. EDAS (Escala de detección de la ansiedad social)
   • Autores: Olivares y García-López
   • Características: 10 ítems con escala Likert de 5 puntos, para adolescentes (13-18 años).
9. LSAS-CA (Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes)
   • Autores: Masia-Warner et al.
   • Características: 24 ítems con doble respuesta (grado de miedo y evitación) tipo Likert de 4 puntos, para niños y adolescentes.
10. CEDIA (Cuestionario de evaluación de dificultades interpersonales en la adolescencia)
    • Autores: Inglés et al.
    • Características: 36 ítems con escala Likert de 5 puntos, para adolescentes de 12 a 18 años.
11. K-SADS-PL (Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia en niños)
    • Autor: Kaufman
    • Características: Entrevista que evalúa episodios actuales y pasados de 33 trastornos mentales.
12. ADIS-C (Anxiety Disorder Interview Schedule for Children)
    • Autores: Silverman y Albano
    • Características: Entrevista semiestructurada para la evaluación de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, con un formato para padres.

Técnicas proyectivas

Las técnicas proyectivas proporcionan información cualitativa que no se puede obtener a través de los instrumentos psicométricos. Entre las más utilizadas se encuentran:

1. Test de la persona bajo la lluvia (Querol y Chavez)
   • El niño dibuja una persona bajo la lluvia. El análisis de la figura humana y la lluvia aporta información sobre las tensiones ambientales.
2. Test gestáltico visomotor (Bender)
   • El niño copia dibujos abstractos para detectar posibles alteraciones neurológicas y emocionales.
3. HTP (Test de la casa, persona y árbol) (Buck y Warren)
   • El niño dibuja una casa, un árbol y una persona, proporcionando indicios sobre conflictos personales y familiares.
4. Test de la familia (Corman)
   • Ayuda a descubrir figuras principales de apego y posibles rechazos o conflictos.
5. Test de los colores (Lüscher)
   • Basado en la preferencia de colores, proporciona información sobre aspectos motivacionales.

Diagnóstico diferencial

Es importante llevar a cabo un diagnóstico diferencial para distinguir las fobias de otros trastornos, como la hipocondría, la anorexia y bulimia nerviosa, o los trastornos del espectro autista (TEA). En el caso de la ansiedad por separación, debe diferenciarse del rechazo escolar, que se limita al contexto educativo. La ansiedad que aparece junto a trastornos como los TEA o los trastornos psicóticos es considerada un criterio de exclusión para el diagnóstico de trastorno de ansiedad.

Intervención

El tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes suele basarse en paquetes de intervención cognitivo-conductual que han demostrado ser efectivos. Sin embargo, es esencial adaptar la intervención al nivel de desarrollo cognitivo del niño y sus características individuales. Además, la participación de la familia es un pilar clave en el proceso terapéutico.

Componentes del tratamiento cognitivo-conductual

1. Entrenamiento en relajación: Enseña al niño técnicas para reducir la activación fisiológica que acompaña a la ansiedad.
2. Exposición progresiva: Incluye técnicas como la desensibilización sistemática, la exposición y la implosión, que ayudan a reducir el miedo ante estímulos estresantes.
3. Modelado y entrenamiento en habilidades sociales: Enseña conductas adecuadas a través del ejemplo.
4. Técnicas de condicionamiento operante: Utilizan refuerzos positivos para motivar comportamientos deseados.
5. Reestructuración cognitiva: Ayuda a modificar pensamientos irracionales o distorsionados que generan ansiedad.
6. Estrategias de resolución de problemas: Enseña habilidades para manejar situaciones difíciles o estresantes de manera más efectiva.

Técnicas de intervención conductual

1. Desensibilización sistemática: El niño se entrena en la relajación y luego es expuesto progresivamente, en imaginación o realidad, a situaciones que le provocan ansiedad. Se utiliza la respuesta de relajación para contrarrestar la ansiedad.
2. Exposición: Consiste en enfrentar al niño de forma repetida y prolongada al estímulo o situación que le provoca ansiedad hasta que se habitúe y su ansiedad disminuya.
3. Modelado: Se enseña al niño cómo otras personas afrontan con éxito el estímulo o situación que le provoca ansiedad, ya sea de manera real, a través de vídeos, dibujos o de forma imaginada. Esto promueve un aprendizaje positivo.
4. Manejo de contingencias: Se otorgan refuerzos positivos cuando el niño se enfrenta a la situación que le provoca ansiedad, y se retiran cuando no accede a enfrentarse.
5. Autocontrol: Se enseña al niño a controlar sus respuestas fisiológicas ante situaciones ansiosas, ayudándolo a gestionar mejor su ansiedad.

Técnicas de exposición y control de la evitación

En casos donde la evitación perpetúe el trastorno, es crucial incluir técnicas de exposición graduada. La exposición debe ajustarse para evitar una sensibilización ante el estímulo ansioso.

Vínculo terapéutico

Establecer un vínculo terapéutico seguro es fundamental para el éxito de la intervención, especialmente dada la vulnerabilidad emocional de los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad. El uso de técnicas proyectivas y el juego simbólico también puede ser útil, particularmente en niños con un desarrollo limitado del lenguaje, facilitando la expresión de sus emociones y miedos en un entorno seguro y controlado.

Bibliografía

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing.

March, J. S., & Albano, A. M. (2021). Multidimensional anxiety scale for children (MASC-2). Psychological Assessment Resources.

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Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T. L., & Fang, A. (2012). The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427-440.