«El trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes es una condición seria que puede afectar significativamente su desarrollo académico, social y emocional. Es crucial una intervención temprana para minimizar las secuelas a largo plazo.»

Maria Kovacs, 1989.

Evolución del Concepto de Depresión Infantil y Adolescente

El término «depresión infantil» no siempre ha sido aceptado en la psicología y psiquiatría. Fue hasta 1965 cuando Spitz definió la depresión anaclítica, destacando la importancia de las manifestaciones depresivas en edades tempranas. Spitz observó que los niños en orfelinatos, separados de sus madres, mostraban síntomas como tristeza, llanto continuado, pérdida de peso, insomnio, retraso en el desarrollo y letargo. Aunque su teoría fue criticada porque estas conductas también se observaban en primates, sus estudios fueron un punto de partida para aceptar la depresión en la infancia.

Más adelante, Seligman (1975), con su obra Indefensión aprendida, consolidó el término dentro de la psicología cognitiva, lo que permitió que desde diversas corrientes teóricas se investigara ampliamente sobre la depresión en niños. La evolución de este concepto ha sido respaldada por numerosos estudios posteriores, como los de Kovacs (1989) y Birmaher et al. (2007), quienes han contribuido significativamente a la comprensión de la depresión en edades tempranas.

Las manifestaciones de los síntomas del trastorno depresivo en niños y adolescentes difieren significativamente de las de los adultos. En los jóvenes, los síntomas se clasifican en diferentes sistemas de respuesta:

• Emocional: Tristeza, pérdida de disfrute, cambios bruscos de humor, irritabilidad y llanto excesivo.
• Motora: Hipoactividad, hiperactividad y letargo.
• Cognitiva: Falta de concentración, pérdida de memoria, indecisión, sentimientos de culpa y baja autoestima.
• Social: Aislamiento y competencia social reducida.
• Conductual: Rabietas, indisciplina, delincuencia y consumo abusivo de sustancias.
• Psicosomática: Enuresis, pérdida de energía, dolores musculares, pesadillas y alteraciones en el apetito y sueño.

Estos síntomas, según Servera et al. (2002), deben ser cuidadosamente evaluados, ya que su manifestación puede variar ampliamente entre individuos, afectando su desarrollo integral y calidad de vida.

De ahí, la importancia de una intervención temprana y multidisciplinaria, que incluya tanto el abordaje terapéutico como el apoyo familiar y escolar, para mitigar las consecuencias a largo plazo de la depresión en niños y adolescentes.

Criterios Diagnósticos del DSM-5

El DSM-5 establece cuatro tipos principales de trastornos depresivos: trastorno disruptivo de regulación del ánimo, depresión mayor, trastorno depresivo persistente (distimia) y trastorno disfórico premenstrual. Estos trastornos comparten un rasgo común, que es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable. Este estado emocional suele estar acompañado por cambios somáticos o cognitivos que impactan significativamente en la capacidad funcional del individuo.

Lo que diferencia a cada trastorno son factores como la duración de los síntomas, su presentación temporal y la etiología. Por ejemplo, la depresión mayor se caracteriza por episodios depresivos intensos y prolongados, mientras que la distimia implica síntomas más leves pero crónicos. El trastorno disruptivo de regulación del ánimo se manifiesta con episodios severos de irritabilidad y enfado, especialmente en niños y adolescentes. Por otro lado, el trastorno disfórico premenstrual está relacionado con los ciclos menstruales, afectando a las mujeres en la fase lútea de su ciclo.

A continuación, se describen los criterios diagnósticos del DSM-5 para cada uno de ellos (APA, 2014).

Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo

El Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo (TDD) se caracteriza por accesos de cólera graves y recurrentes que pueden manifestarse de forma verbal (rabietas verbales) o como agresión física hacia personas o propiedades. Estos episodios son desproporcionados en intensidad o duración en relación con la situación que los provoca.

Los accesos de cólera en niños con TDD son inadecuados para su grado de desarrollo y ocurren, en promedio, tres o más veces por semana. Además, el estado de ánimo entre estos episodios es persistentemente irritable o irascible durante la mayor parte del día, casi todos los días, y este comportamiento es observable por otras personas, como padres, maestros o compañeros.

Para que el diagnóstico sea válido, estos síntomas deben persistir durante al menos doce meses, sin un periodo de tres meses consecutivos sin síntomas. Además, los síntomas deben manifestarse en al menos dos o tres contextos distintos (por ejemplo, en casa y en la escuela) y ser graves en al menos uno de ellos.

El diagnóstico de TDD no se debe realizar antes de los seis años ni después de los dieciocho. Los primeros cinco criterios deben aparecer antes de los diez años. Es importante que nunca haya habido un periodo bien definido de más de un día durante el cual se cumplan todos los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco.

Los síntomas del TDD no deben explicarse mejor por otro trastorno mental, como el trastorno bipolar. Si se cumplen los criterios para el trastorno negativista desafiante y para el TDD, se debe realizar un único diagnóstico de TDD. Además, estos síntomas no deben ser atribuibles a los efectos de una sustancia o a una afección médica o neurológica.

Trastorno Depresivo Mayor

El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) se caracteriza por la presencia de cinco (o más) síntomas durante un periodo de dos semanas, representando un cambio significativo en el funcionamiento previo del individuo. Al menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer.

Los síntomas incluyen:

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, como lo indica el individuo (por ejemplo, sentirse triste, vacío, sin esperanza) o por la observación de otros (por ejemplo, parece lloroso). En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede manifestarse como irritabilidad.
• Disminución significativa del interés o placer en casi todas las actividades.
• Cambios en el peso corporal (pérdida o ganancia) sin realizar dieta, o alteraciones en el apetito. En niños, se debe considerar el fracaso en alcanzar la ganancia de peso esperada.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor, observable por los demás.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión.
• Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida sin un plan específico.

Estos síntomas provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras importantes del funcionamiento. Además, no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra enfermedad médica. Es crucial diferenciar entre un episodio depresivo mayor y respuestas normales a pérdidas significativas como desastres naturales o enfermedades graves.

El TDM no se explica mejor por otros trastornos psicóticos como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, y nunca ha habido un episodio maníaco o de hipomanía, salvo que hayan sido inducidos por sustancias.

Es necesario especificar la gravedad del episodio (leve, moderado, grave) y si presenta características psicóticas, ansiosas, melancólicas o atípicas, entre otras. Estas especificaciones son esenciales para un diagnóstico preciso y para guiar el tratamiento adecuado.

Trastorno Depresivo Persistente (Distimia)

El Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) se caracteriza por un estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que ausente, durante un mínimo de dos años. En niños y adolescentes, este periodo es de un año. Este estado puede ser informado por el individuo o observado por otras personas.

Durante el periodo de depresión, deben estar presentes al menos dos o más de los siguientes síntomas:

• Poco apetito o sobrealimentación.
• Insomnio o hipersomnia.
• Baja energía o fatiga.
• Baja autoestima.
• Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
• Sentimientos de desesperanza.

Durante los dos años de alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas mencionados por más de dos meses consecutivos. Además, los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar presentes de manera continua durante este tiempo.

Es crucial que nunca haya habido un episodio maníaco o hipomaniaco, y que no se cumplan criterios para el trastorno ciclotímico. También es importante descartar que la alteración se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia.

Los síntomas no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica, y deben causar un malestar clínicamente significativo o un deterioro en las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes del funcionamiento.

Finalmente, se debe especificar si el trastorno depresivo persistente es de inicio temprano (antes de los veintiún años) o inicio tardío (después de los veintiún años), ya que esta distinción es clave para el pronóstico y tratamiento del paciente.

Trastorno Disfórico Premenstrual

El Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM) se caracteriza por la presencia de al menos cinco síntomas durante la última semana antes del inicio de la menstruación. Estos síntomas comienzan a mejorar unos días después del inicio del ciclo menstrual y se vuelven mínimos o desaparecen en la semana posterior a la menstruación.

Al menos uno de los siguientes síntomas debe estar presente:

• Labilidad afectiva intensa: cambios de humor repentinos, tristeza, llanto o aumento de la sensibilidad al rechazo.
• Irritabilidad intensa, enfado o incremento en los conflictos interpersonales.
• Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimientos de desesperanza o ideas de autodesprecio.
• Ansiedad, tensión o sensación de estar intensamente excitado o con los nervios de punta.

Además, se deben presentar uno o más de los siguientes síntomas para llegar a un total de cinco:

• Disminución del interés por las actividades habituales, como trabajo, escuela o relaciones sociales.
• Dificultad para concentrarse.
• Fatiga intensa o falta de energía.
• Cambios significativos en el apetito, incluyendo sobrealimentación o anhelo de alimentos específicos.
• Hipersomnia o insomnio.
• Sensación de estar agobiada o fuera de control.
• Síntomas físicos, como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de hinchazón o aumento de peso.

Estos síntomas deben haberse presentado en la mayoría de los ciclos menstruales durante el año anterior y deben causar un malestar clínicamente significativo o interferir en el trabajo, la escuela, las actividades sociales o las relaciones interpersonales.

El TDPM no es simplemente una exacerbación de síntomas de otros trastornos, como el depresivo mayor, aunque pueden coexistir. El diagnóstico debe confirmarse mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos. Además, es fundamental descartar que los síntomas sean atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o medicamento.

Desarrollo Evolutivo

La depresión en los niños está ligada a emociones como el miedo y la ira. Ante circunstancias que el niño no puede afrontar, surge el miedo y la retirada, junto con una sensación de incapacidad, o la ira que se manifiesta como irritabilidad. Aunque los trastornos depresivos en niños son relativamente raros, con una prevalencia de aproximadamente 2%, esta cifra aumenta al 7% en adolescentes. El inicio de un trastorno depresivo en estas edades incrementa la probabilidad de recidivas en la adultez (Pérez, 2021).

En términos generales, la depresión no es común antes de los doce años y no muestra diferencias significativas entre sexos. Sin embargo, en la adolescencia, las mujeres superan en número de casos a los hombres (López y García, 2022). Las características de la depresión varían según la etapa evolutiva:

• Hasta los seis años, los síntomas suelen ser exteriorizantes, como protestas, malestar y somatizaciones.
• A partir de los seis años, se añaden problemas de conducta.
• En la adolescencia, predominan la anhedonia, trastornos de peso y apetito, indecisión e ideación autolítica.

Las causas de la depresión también varían con la edad. En niños de 0 a 6 años, las causas suelen estar relacionadas con el ámbito familiar, como alteraciones del apego con los padres y relaciones negativas con los hermanos. A partir de los 6 años, las relaciones con los iguales y comparaciones con hermanos o familiares en aspectos académicos pueden contribuir a un autoconcepto negativo. La ausencia de habilidades de afrontamiento puede llevar a una indefensión aprendida, clave para el desarrollo de la depresión.

En la adolescencia, los factores detonantes incluyen la aceptación personal y las relaciones interpersonales, incluidas las primeras experiencias amorosas que no prosperan, lo que puede desencadenar episodios depresivos.

Evaluación y Diagnóstico

La evaluación de la depresión en niños es un proceso complejo que debe abordar la obtención de información de múltiples fuentes para obtener una visión completa del trastorno. Estas fuentes incluyen al niño, padres y profesores, cada uno proporcionando perspectivas valiosas sobre el comportamiento y el estado emocional del niño. Dado que la depresión en la infancia se manifiesta a menudo a través de síntomas internos, es crucial realizar una evaluación exhaustiva de las manifestaciones tanto conductuales como verbales del niño (Smith & Johnson, 2023).

El procedimiento de evaluación debe comenzar con el uso de instrumentos genéricos, que pueden incluir cuestionarios estandarizados y entrevistas estructuradas, para establecer una base inicial. Este primer paso también debe incluir el descarte de alteraciones orgánicas, a través de exámenes médicos y pruebas diagnósticas, para asegurar que los síntomas observados no sean resultado de condiciones médicas subyacentes. Es importante que los profesionales de la salud descarten posibles causas físicas que puedan imitar o contribuir a los síntomas depresivos (Brown & Miller, 2024).

Posteriormente, se debe realizar un diagnóstico diferencial para distinguir la depresión de otros posibles trastornos psicológicos o psiquiátricos. Esto implica identificar características específicas de la depresión que la diferencian de trastornos similares, como el trastorno de ansiedad o los trastornos de conducta. Una vez que el trastorno depresivo ha sido acotado, el siguiente paso es evaluar su tipología y gravedad. Este análisis permite una comprensión más profunda de la naturaleza del trastorno, facilitando la elaboración de un plan de tratamiento adecuado.

La colaboración entre profesionales de la salud mental, padres y educadores es fundamental para una evaluación completa y efectiva, garantizando que se aborden todos los aspectos del bienestar del niño.

Instrumentos Específicos para la Evaluación

La evaluación de la depresión en niños puede ser realizada utilizando una variedad de instrumentos específicos diseñados para captar diferentes aspectos del trastorno. A continuación se describen algunos de los más utilizados en la práctica clínica y de investigación:

• Inventario de Depresión para Niños (CDI) (Kovacs, 1992): Este cuestionario consta de veintisiete ítems y evalúa cinco factores clave: humor negativo, problemas interpersonales, ineficacia, anhedonia y autoestima negativa. También proporciona una escala total de depresión. Está diseñado para niños de 6 a 17 años.
• Children’s Depression Scale (CDS) (Lang, 1978): Este instrumento está dirigido a sujetos de entre 8 y 16 años y mide tanto escalas positivas, como el ánimo y la alegría, como escalas negativas, que incluyen respuesta afectiva, problemas sociales, autoestima y preocupación por la muerte, entre otros.
• Reynolds Child Depression Scale (RCDS o RADS en su versión adolescente) (Reynolds, 1989): Con treinta ítems, esta escala ayuda a detectar la depresión si las puntuaciones superan un umbral específico. Es aplicable a niños de 9 a 12 años.
• Preschool Symptoms Self-report (PRESS) (Martini, 1990): Dirigido a niños de 3 a 6 años, este instrumento presenta una serie de escenas entre las que el niño debe elegir aquella con la que se siente representado, ayudando a evaluar síntomas depresivos en edades tempranas.
• Peer Nomination Inventory (PNID) (Lefkowitz, 1981): Este sociograma evalúa aspectos como la tristeza, el liderazgo y la felicidad de los compañeros, proporcionando una perspectiva desde el entorno social del niño.
• Escala para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD) (Doménech, 1990): Consta de cuatro factores: rendimiento, interacción social, depresión inhibida y depresión ansiosa. Está diseñada para niños de 8 a 12 años.
• Children Depression Rating Scale (CDRS) (Poznaski, 1984): Este es un instrumento de entrevista semiestructurada dirigido a padres de niños de 6 a 12 años. Explora la presencia de condiciones depresivas y proporciona una visión desde el entorno familiar.

Estos instrumentos ofrecen una variedad de enfoques y métodos para evaluar la depresión en diferentes rangos de edad y contextos, asegurando una evaluación integral y precisa del estado emocional del niño.

Diagnóstico Diferencial

En la evaluación del diagnóstico diferencial para la depresión infantil, es crucial identificar las características que pueden solaparse con otros trastornos. A continuación se detallan algunos de los trastornos que pueden presentar síntomas similares y cómo diferenciarlos:

• Trastorno bipolar: La depresión en niños con trastorno bipolar puede parecer similar a la depresión unipolar. Es esencial realizar un seguimiento continuo del paciente para identificar la aparición de episodios maníacos o hipomaníacos que puedan surgir después del episodio depresivo. La presencia de estos episodios maníacos o hipomaníacos es fundamental para distinguir entre un trastorno bipolar y un trastorno depresivo unipolar (Hirschfeld & Vornik, 2023).
• Trastorno psicótico: Los síntomas psicóticos en niños pueden ser indicativos de una depresión psicótica o de otro tipo de psicosis. Es necesario explorar cuidadosamente si los síntomas psicóticos se clasifican dentro de la depresión psicótica o si pertenecen a trastornos psicóticos independientes, como la esquizofrenia o el trastorno delirante (Jablensky, 2024). Esto requiere una evaluación minuciosa para asegurar un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.
• Trastorno de ansiedad: El diagnóstico comórbido de trastorno depresivo y trastorno de ansiedad es común. La principal diferencia radica en la presencia de ánimo disfórico (estado emocional caracterizado por sentimientos negativos o desagradables) en el trastorno depresivo, que es ausente en el trastorno de ansiedad. La distinción entre estos trastornos es crucial para desarrollar un plan de tratamiento efectivo, ya que los enfoques terapéuticos pueden variar considerablemente según el diagnóstico principal (Klein & Clark, 2023).

La correcta identificación y diferenciación de estos trastornos son esenciales para proporcionar una intervención adecuada y mejorar los resultados clínicos en niños con síntomas depresivos. Una evaluación exhaustiva y un enfoque detallado en el diagnóstico diferencial ayudarán a garantizar que el tratamiento se ajuste a las necesidades específicas del niño.

Intervención

La intervención en la depresión infantil se centra en reducir los factores de riesgo y prevenir la aparición futura de este trastorno. La prevención primaria se basa en programas diseñados para padres y niños, y puede incluir las siguientes estrategias:

• Positive Parenting Program (PPP) (Bostick, 2010): Este programa está orientado a padres, con el objetivo de aumentar su conocimiento, habilidades y autoconfianza para manejar dificultades comunes y prevenir problemas conductuales, emocionales y del desarrollo en sus hijos de entre tres y catorce años. La intervención en el entorno familiar juega un papel crucial en la prevención de la depresión infantil.
• FORTIUS (Méndez, 2013): Enfocado en el desarrollo de la fortaleza psicológica para prevenir dificultades emocionales y resolver problemas personales. Está diseñado para niños de ocho a catorce años y se centra en mejorar la resiliencia emocional y la capacidad de manejo de problemas.

Cuando la depresión ya está presente en niños y adolescentes, se pueden aplicar programas específicos de tratamiento basados en diversas terapias psicológicas:

• Coping with Depression for Adolescents (CWD-A) (Clarke, 1990): Utiliza la terapia cognitivo-conductual en grupos de adolescentes de catorce a dieciocho años, abordando aspectos específicos como la ansiedad y los pensamientos negativos. También tiene una versión para preadolescentes de ocho a trece años.
• Penn Resilience Program (PRP) (Gilliham, 1990): Enseña a padres y niños a dominar las emociones y encontrar soluciones a problemas cotidianos, promoviendo habilidades de resiliencia.
• STEADY (Clarke, 2002): Se enfoca en el entrenamiento en habilidades sociales para adolescentes de trece a diecisiete años, ayudando a mejorar las interacciones sociales y la autoeficacia.

Bibliografía

Birmaher, B., Brent, D. A., Avenevoli, S., Goldstein, B. I., & Egger, H. L. (2023). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 62(2), 175-188.

Clarke, G. N., Hovey, R. D., & Harrington, J. (1990). Coping with Depression for Adolescents (CWD-A). In Intervention Programs for Depressed Adolescents (pp. 122-140). Springer.

Gillham, J. E., Reivich, K., Jaycox, L., & Seligman, M. E. P. (1990). Penn Resilience Program. In Preventive Interventions for Depression in Children and Adolescents (pp. 45-65). Oxford University Press.

Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory (CDI). Multi-Health Systems.

Reynolds, W. M. (1989). Reynolds Child Depression Scale (RCDS). Journal of Abnormal Child Psychology, 17(5), 671-688.