El informe psicológico clínico se puede definir como la comunicación confidencial y científica, realizada por un psicólogo, de los resultados de un proceso de evaluación/intervención psicológica.

Pérez et al. (2010)

Marco legal y ético:

En 1995, la European Association of Psychological Assesment (EAPA) se propuso elaborar las GAP (Guidelines for the Assessment Process) para constituir un marco que orientara al psicólogo en la tarea de evaluación y, al mismo tiempo, facilitara la formación de los profesionales en materia de evaluación. La comisión encargada de esta labor (Fernández-Ballesteros, De Bruyn, Godoy, Hornke, Ter Laak, Vicarro, Westhoff, Westmeyer y Zaccagnin) planteó finalmente (2003) 96 guías o tareas que se aconseja realizar al evaluador durante el proceso de evaluación psicológica, incluyendo la redacción de informes.

Por otra parte, el Código Deontológico del Psicólogo (COP, 2010) recoge también una serie de artículos relativos al informe psicológico, que presentamos a continuación:

Artículo 12: Especialmente en sus informes escritos, el/la psicólogo/a será sumamente cauto/a, prudente, crítico/a, frente a nociones que fácilmente degeneran en etiquetas devaluadoras y discriminatorias, del género de normal/anormal, adaptado/inadaptado o inteligente/deficiente.
Artículo 41: Cuando la evaluación o intervención psicológica se produce a petición del propio sujeto de quien el/la psicólogo/a obtiene información, esta solo puede comunicarse a terceras personas, con expresa autorización previa del/la interesado/a y dentro de los límites de esa autorización.
Artículo 42: Cuando dicha evaluación ha sido solicitada por otra persona-jueces, profesionales de la enseñanza, padres, empleadores, o cualquier otro solicitante diferente del sujeto evaluado-, este último o sus padres o tutores, tendrán derecho a ser informados del hecho de la evaluación o intervención y del destinatario del informe psicológico consiguiente.
El sujeto de un informe psicológico tiene derecho a conocer su contenido, siempre que de ello no se derive un grave perjuicio para él o para él/la psicólogo/a, y aunque la solicitud de su realización haya sido hecha por otras personas.
Artículo 43: Los informes psicológicos realizados a petición de instituciones u organizaciones en general, aparte de lo indicado en el artículo anterior, estarán sometidos al mismo deber y derecho general de confidencialidad antes establecido, quedando tanto el/la psicólogo/a como la correspondiente instancia solicitante obligado a no darles difusión fuera del estricto marco para el que fueron recabados.
Artículo 48: Los informes psicológicos habrán de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. Deberán expresar su alcance y limitaciones, el grado de certidumbre que acerca de sus varios contenidos posea el informante, su carácter actual o temporal, las técnicas utilizadas para su elaboración, haciendo constar en todo caso los datos del profesional que lo emite.

Código Deontológico del Psicólogo (COP, 2010)

Organización del Informe Psicológico:

Propuesta muy general de cómo organizar el informe:

• Datos del profesional que emite el informe: nombre, apellidos, número de colegiado, entidad y dirección.
• Datos personales del paciente: nombre y apellidos, edad, estudios, profesión, etc.
• Motivo del informe o motivo de consulta/derivación: quién demanda la evaluación y pare qué. Si es el propio paciente, se puede incluir un listado de las quejas/problemas que formula el mismo.
• Metodología seguida para la elaboración del informe: cuántas entrevistas, con quién, coordinaciones con otros profesionales, instrumentos de evaluación utilizados, etc.
• Biografía: datos biográficos relevantes y, principalmente, información acerca de la aparición y evolución del problema.
• Resultados de los procedimientos de evaluación: tanto cuantitativos como cualitativos, respecto a la observación realizada del paciente a lo largo de las entrevistas o sesiones de evaluación.
• Diagnóstico/formulación clínica: el diagnóstico se hará, siempre que se pueda, utilizando las clasificaciones DSM y CIE-11.
• Objetivos de intervención: recomendaciones de tratamiento y objetivos de cambio que a la luz de los resultados parecen más adecuados al profesional y al paciente.
• Conclusión: recoge las conclusiones más importantes ya desarrolladas a lo largo del informe, en relación a las demandas del paciente, el diagnóstico y la futura intervención.

Principales errores en la redacción de informes psicológicos:

Los principales errores en la redacción de los informes psicológicos son los siguientes:

• Falta de fundamentación científica de las afirmaciones contenidas en el informe.
• Errores en el lenguaje: faltas de ortografía, uso de tecnicismos que van dirigidos a personas sin la formación suficiente para poder interpretarlos, extensión excesiva …
• Dejar la interpretación en manos del lector, por ejemplo, incluyendo datos numéricos de los resultados de los cuestionarios sin explicar lo que tales valores significan.
• No incluir datos importantes, del tipo de quién emite el informe, a quién va dirigido, las técnicas de evaluación empleadas para obtener la información que el informe contiene…
• Incluir información irrelevante, que no aporta nada a la resolución de las demandas del paciente/cliente.
• Uso de procedimientos de evaluación obsoletos o poco adecuados para evaluar los aspectos que interesa medir.
• No hacer constar las limitaciones en el proceso de evaluación, ni la información contradictoria o inconsistente que la evaluación efectuada ha evidenciado.
• No conservar los informes un periodo de al menos 5 años, o no conservarlos con las suficientes garantías de confidencialidad y seguridad.

Bibliografía:

• Colegio Oficial de Psicólogo (2010). Código Deontológico del Psicólogo. Madrid: COP.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, 15 de noviembre de 2002, núm. 274, pp. 40126-40132.
• Pérez, E., Ausín, B. y Muñoz, M. (2010). El informe psicológico clínico. En V. Caballo, (Dir.), Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Trastornos de la edad adulta e informes psicológicos. Madrid: Pirámide.